Les Instabilités gléno-humérales : diagnostic

L’articulation glèno-humérale est la plus mobile de l’organisme mais aussi la plus instable. Elle est constituée d’une balle (la tête humérale) en face d’une assiette (la glène) quasi plate et verticale. Afin d’augmenter la concavité de l’assiette, un fibrocartilage (labrum = bourrelet) entoure celle-ci. le tendon du long biceps s'insére au pôle supérieure de la glène et le tendon du triceps au pôle inférieur.

La stabilisation primaire ou statique est assurée alors par des ligaments entre la tête humérale et le pourtour du labrum.

La stabilisation secondaire ou dynamique est musculaire avec la coiffe des rotateurs, et les muscles plus périphériques.

Luxations :

Habituellement la luxation est antérieure (95% des cas) sur un mouvement du bras en abduction et rotation externe. Dans les autres cas elle peut être postérieure (4% des cas) voire inférieure (1% des cas).

Instabilités gléno-humérales - diagnostic

Luxation antéro-inférieure clinique et radiographique

La luxation traumatique souvent par chute ou mouvement forcé et contré au Hand-Ball, Rugby, entraine lors de la première luxation, une lésion du complexe labrum- ligament au niveau de la glène, appelée « lésion de Bankart » (photo ci-dessous droite).

Parfois une lésion d’enfoncement de la tête humérale est associée, appelée « encoche de Malgaine ou Hill Sachs ». Un fragment osseux au niveau de la glène se retrouve dans les sports de contact.

La luxation par hyper laxité apparaît chez les jeunes filles vers 13 à 15 ans, dans un contexte d’entorses de chevilles ou de genoux associées. Ces luxations arrivent parfois sur des mouvements bénins, réductibles par les patientes elles-mêmes ou par un tier.

Subluxation :

C’est une luxation incomplète, ou la tête humérale sort partiellement de la cavité articulaire et revient spontanément sur un phénomène d’aller-retour quasi instantané.

Diagnostic :

Une luxation est extrêmement douloureuse avec une impotence immédiate. Une déformation de l’épaule avec la tête humérale en avant, une encoche externe sous acromiale, un aspect en épaulette…

Radiologique :

1- Radiographie standard de face et profil de Lamy :
- Avant et après réduction afin de vérifier la position correcte de la tête humérale. On retrouve des encoches postéro-supérieures de la tête humérale et des lésions antéro-inférieures de glène (radiographie ci-dessous).

2- Arthro-Scanner: examen déterminant dans le bilan.
- Il permet d’évaluer les fractures associées, les pertes osseuses sur la glène, l’encoche humérale, les lésions du labrum ++++ et donc poser l'indication chirurgicale et choisir la technique opératoire adaptée.

Lésions osseuses glénoïdienne antéro-inférieures et désinsertion du labrum antérieur.

3- IRM :
- Non nécessaire dans la plupart des cas, il visualise les lésions capsulo-ligamentaire, les lésions de Bankart, les tendons de la coiffe des rotateurs chez les patients de plus de 40 ans d’âge.

Evolution :

Les lésions de Bankart cicatrisent rarement et l’épaule se luxe à nouveau quant le bras est en rotation externe et abduction.

Plus le patient sera jeune, plus le taux de récurrence augmentera : Avant 25 ans, le taux est de 90 à 100%. Car les ligaments sont forts et élastiques, et c’est essentiellement leur insertion sur la glène qui se rompt et qui ne cicatrisera pas.

Plus la luxation se répétera, plus on observera des lésions osseuses sur la glène lors du passage de la tête humérale en avant, entrainant alors par usure ou fracture, une possibilité encore plus facile de glissement de la tête humérale et donc de luxation.

Chez les patients plus âgé et au delà de 40 ans, les récidives se raréfient, mais les lésions associées augmentent : lésion des tendons de la coiffe des rotateurs.

Après 60-70 ans, des lésions neurologiques (paralysie du nerf axillaire) sont fréquentes.

Les luxations par hyper laxité créent moins de dommages.